Zgoda na leczenie dziecka w sytuacji konfliktu rodziców
Opublikowano
Wymóg uzyskania zgody rodzica na interwencję medyczną jest zależny od sposobu ukształtowania jego władzy rodzicielskiej w konkretnym przypadku. Pomimo tego, że przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty łączą prawo do wyrażenia zgody z samym statusem przedstawicielstwa ustawowego, rodzic, którego władza rodzicielska nie obejmuje czynności związanych z opieką zdrowotną nad dzieckiem, nie może skutecznie wyrazić zgody w tym zakresie.
Rodzice są przedstawicielami ustawowymi swojego dziecka tylko wtedy, gdy przysługuje im władza rodzicielska (zob. art. 98 § 1 k.r.o.). Władza rodzicielska trwa aż do pełnoletności dziecka co oznacza, że z chwilą jej uzyskania wygasa ona ex lege. Władza rodzicielska nie może ulec przedłużeniu ponad okres małoletności dziecka. Jeśli dziecko, mimo osiągnięcia pełnoletności, nie uzyskało jeszcze pełnej dojrzałości, w związku z czym potrzebna jest mu nadal pomoc, może być ona świadczona w drodze ubezwłasnowolnienia i ustanowienia w zależności od rodzaju ubezwłasnowolnienia kuratora lub opiekuna. Artykuł 93 § 1 k.r.o. statuuje zasadę przysługiwania władzy rodzicielskiej obojgu rodzicom. Pełna władza rodzicielska przysługuje tylko jednemu z rodziców, gdy: drugie z rodziców nie żyje; brak pełnej zdolności do czynności prawnych drugiego z rodziców; nastąpiła ingerencja sądu opiekuńczego we władzę drugiego z rodziców poprzez ograniczenie władzy rodzicielskiej (zob. art. 58, art. 107 i art. 109 k.r.o.), zawieszenie władzy rodzicielskiej (art. 110 k.r.o.), pozbawienie władzy rodzicielskiej (art. 111 k.r.o.); ojciec jest nieznany. Jeżeli władza rodzicielska przysługuje obojgu rodzicom, każde z nich jest obowiązane i uprawnione do jej wykonywania (art. 97 § 1 k.r.o.).
Podzielić należy zapatrywanie, iż zasada przynależności władzy rodzicielskiej do obojga rodziców nie oznacza, że władza ta przysługuje im wspólnie, a więc, że akty jej wykonywania mogą podejmować tylko razem.
Każdy z rodziców może samodzielnie podejmować czynności dotyczące osoby i majątku dziecka, w tym także występować w jego imieniu na zewnątrz.
W odniesieniu do istotnych spraw dziecka przewidziano zasadę wspólnego rozstrzygania przez rodziców (art. 97 § 1 k.r.o.). Wskazuje się, że rodzice obowiązani są porozumiewać się co do sposobu załatwienia poszczególnych spraw, mają też obowiązek uzgadniania ogólnego kierunku wychowania dziecka i załatwiania innych jego spraw, o ile mają one charakter spraw istotnych. W braku porozumienia między rodzicami rozstrzyga sąd opiekuńczy (art. 97 § 2 k.r.o.).
Do zmodyfikowania zakresu władzy rodzicielskiej może dojść na podstawie art. 58 § 1a zd. 2 k.r.o., którego istotą jest powierzenie wykonywania władzy rodzicielskiej jednemu z rodziców, z jednoczesnym ograniczeniem władzy rodzicielskiej drugiego do określonych obowiązków i uprawnień w stosunku do osoby dziecka. Sąd może z tej kompetencji skorzystać, jeżeli dobro dziecka za tym przemawia. Zbliżony do wskazanego unormowania model rozstrzygnięcia o władzy rodzicielskiej przewidziany jest w art. 107 § 2 zd. 2 k.r.o. określającym sposób ukształtowania władzy rodzicielskiej rodziców żyjących w rozłączeniu.
Wskazać należy także na możliwość ograniczenia władzy rodzicielskiej na podstawie art. 109 k.r.o. Sąd opiekuńczy jest uprawniony do wydania odpowiedniego zarządzenia, jakiego w danych okolicznościach wymaga dobro dziecka. Mogą być to zarówno zarządzenia doraźne, jak i o skutkach trwałych. Ich wydanie prowadzi do ograniczenia autonomii rodziców w wykonywaniu władzy rodzicielskiej. Wyliczenie zarządzeń ograniczających władzę rodzicielską zawarte w art. 109 § 2 k.r.o. ma charakter przykładowy. Jak zasadnie wskazuje się w doktrynie ograniczenie władzy rodzicielskiej na podstawie art. 58 § 1a zd. 2 k.r.o. przede wszystkim tym różni się od jej ograniczenia na podstawie art. 109 k.r.o., że w pierwszym wypadku wprost wskazuje się, jakie uprawnienia rodzicowi będą przysługiwały, a w drugim eliminuje jego określone uprawnienia z władzy rodzicielskiej. W szczególności na podstawie art. 109 § 2 pkt 2 k.r.o. sąd może określić, jakie czynności nie mogą być przez rodziców dokonywane bez zezwolenia sądu, albo poddać rodziców innym ograniczeniom, jakim podlega opiekun. Zarówno w jednym, jak i drugim przypadku dojść może do ograniczenia uprawnień rodzica w zakresie decydowania o interwencji medycznej wobec małoletniego dziecka.
- Leczenie dziecka jako sprawa istotna w rozumieniu art. 97 § 2 k.r.o.
Jak już wspomniano zgodnie z art. 97 § 2 k.r.o. o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie; w przypadku braku porozumienia między nimi rozstrzyga sąd opiekuńczy. W świetle tej regulacji kluczowe znaczenie ma ustalenie, które z decyzji dotyczących małoletniego pacjenta można zaliczyć do kategorii „istotnych spraw”. Sprawy istotne, to takie, które wykraczają poza czynności, jakie opiekun wykonuje na co dzień, ewentualnie związane są z codzienną pieczą, ale rozstrzygają o jej kierunku. Generalnie decyzje dotyczące leczenia dziecka zasadniczo zalicza się do spraw istotnych.
Brak natomiast jednolitości poglądów co do tego, czy chodzi ogólnie o szeroko rozumiane „leczenie dziecka”[1], czy jedynie poważniejsze zabiegi medyczne i badania[2].
W doktrynie wyrażono także pogląd, że decyzja dotycząca leczenia dziecka może być sprawą istotną, w zależności od rodzaju choroby, stanu zdrowia dziecka, czy rozmiaru interwencji lekarza[3].
Bez wątpienia do spraw istotnych należy zaliczyć:
- zabiegi operacyjne,
- zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzające podwyższone ryzyko,
- zwykłe świadczenia zdrowotne, o ile za uznaniem ich za taką sprawę przemawiają uwarunkowania konkretnej interwencji medycznej, a szczególności rodzaj choroby czy stan zdrowia dziecka;
- szczepienia ochronne, z którymi mogą wiązać się nieprzewidziane konsekwencje, np. w postaci niepożądanego odczynu poszczepiennego.
Brak zgody jednego z przedstawicieli ustawowych na świadczenia zdrowotne względem dziecka a obowiązki rodziców.
W pierwszej kolejności wskazać należy, iż zarówno art. 17 ust. 2 UPP jak i art. 32 ust 2 oraz art. 34 ust. 3 ustawy o zawodzie lekarza i lekarza dentysty posługuje się użyciem formy liczby pojedynczej – zgody „przedstawiciela ustawowego” pacjenta małoletniego, a nie „przedstawicieli ustawowych”. Sugerowałoby to, że zgodę w każdym przypadku może wyrazić tylko jeden z rodziców. Nie wzbudza to wątpliwości, jeśli się przypomni, że rodzice mogą wykonywać władzę rodzicielską samodzielnie. Należy jednak pamiętać, że w istotnych sprawach dotyczących dziecka rodzice decydują wspólnie, a w przypadku braku porozumienia między nimi – rozstrzygnięcie wydaje sąd opiekuńczy.
Wobec tego nasuwa się pytanie, czy prawodawcy rzeczywiście chodziło o zgodę tylko jednego przedstawiciela ustawowego zgodnie z literalnym kształtem wyżej powołanych ustaw, czy jednak są takie świadczenia zdrowotne, które można kwalifikować, idąc za KRO, jako istotne sprawy dziecka. W szczególności pytanie to odnieść można do zabiegów podwyższonego ryzyka. Dodatkową trudnością w stosowaniu tych przepisów jest możliwość, aby jeden z rodziców zgodził się na przeprowadzenie czynności medycznych, a drugi nie. W takiej sytuacji lekarz staje przed dylematem, jak postąpić, aby nie narazić się na konsekwencje prawne.
ROZBIEŻNE POGLĄDY DOKTRYNY :
Zdaniem części autorów, każdorazowo wymagane jest wprawdzie uzgadnianie stanowiska przez oboje uprawnionych, lecz wystarczające jest złożenie oświadczenia przez jednego z rodziców. Wyrażenie zgody na taką czynność mimo nieuzyskania porozumienia nie świadczy o nieskuteczności złożonego oświadczenia, ale może stanowić ewentualnie podstawę do uznania, że rodzic, który wyraził zgodę, nie uzgadniając tego z drugim rodzicem, nienależycie wykonuje władzę rodzicielską[4].
W opozycji do przedstawionego stanowiska podnosi się, że w przypadku poważniejszych interwencji medycznych (zabiegi operacyjne lub podjęcie czynności medycznych niosących za sobą podwyższone ryzyko dla pacjenta) wymagana jest zgoda obojga rodziców[5]. W wyjątkowych sytuacjach (brak kontaktu z jednym z rodziców, który np. wyjechał, zaginął, jest chory, nieprzytomny) uznaje się za wystarczającą decyzję rodzica obecnego przy dziecku[6].
W literaturze wyrażono także dalej idący pogląd, iż lekarz powinien zasadniczo w każdym przypadku uzyskać zgodę obojga rodziców. Ze względów praktycznych dopuszcza się jednak w odniesieniu do zabiegów prostych uzyskanie zgody tylko jednego rodzica, chyba że oboje rodzice są na miejscu[7].
Odnotować należy także zapatrywanie przyjmujące, iż w zakresie świadczeń zdrowotnych, o których mowa w art. 32 u. zaw. lek. (zwykłe świadczenia zdrowotne) wystarczające jest oświadczenie jednego rodzica z zastrzeżeniem, że drugi nie wnosi sprzeciwu. Natomiast w odniesieniu do poważniejszych czynności medycznych wymaga się od rodziców pisemnej zgody na interwencję[8]. Wskazuje się przy tym, że nie sposób uznawać za doniosłą prawnie deklaracji jednego rodzica co do tego, że drugi z rodziców też zgodę taką wyraża[9].
Opowiadam się, za stanowiskiem przedstawionym przez Kosonoga-Zygmunt J. w opracowaniu Zgoda rodziców na udzielenie świadczenia zdrowotnego małoletniemu pacjentowi”, Prokuratura i Prawo. 2018;5:62-94; przyjmującym, iż:
– dla zgodnego z prawem podjęcia świadczenia zdrowotnego wobec małoletniego dziecka wystarczająca jest zgoda jednego z rodziców. Jeżeli zatem lekarz ma kontakt tylko z jednym rodzicem – przedstawicielem ustawowym – to taka osoba może samodzielnie wyrażać zgodę. Nie ma natomiast obowiązku poszukiwania drugiego z rodziców, aby mógł wyrazić zgodę.
Nie oznacza to jednak, że w rodzinie istnieją dwa ośrodki decyzyjne, na zewnątrz bowiem rodzice są obowiązani swoje decyzje uzgadniać[10]. Znajduje to wyraz w
art. 97 § 2 k.r.o. według którego „o istotnych sprawach dziecka rodzice rozstrzygają wspólnie”. Powołana regulacja odwołuje się do „wspólnego rozstrzygania” przez rodziców o istotnych sprawach dziecka, a nie do konieczności złożenia dwóch samodzielnych oświadczeń w przedmiocie zgody. W literaturze zasadnie wskazuje się w związku z tym, że wymóg podjęcia decyzji (rozstrzygania) wspólnie nie eliminuje możliwości podejmowania konkretnych czynności samodzielnie przez rodziców[11].
Wymogu uzyskania zgody obojga rodziców nie sposób wywieść także z przepisów ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, jak również ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w których mowa o wykonywaniu określonych funkcji przez „przedstawiciela ustawowego” – w liczbie pojedynczej, a nie o „przedstawicielach ustawowych” – w liczbie mnogiej[12].
W razie zaaprobowania odmiennego kierunku interpretacji, należałoby uznać, że w każdym przypadku braku możliwości kontaktu z drugim rodzicem powstawałby stan tożsamy z niemożnością uzyskania drugiego oświadczenia i konieczne byłoby sięganie do rozwiązań wyjątkowych, przewidzianych na wypadek braku możliwości porozumienia się z przedstawicielem ustawowym dziecka (art. 32 ust. 2, art. 33 ust. 1, art. 34 ust. 3 u. zaw. lek.)[13].
Wydaje się, że aprobowanemu tu kierunkowi interpretacyjnemu dał wyraz także Wojewódzki Sąd Administracyjny w Krakowie w wyroku z dnia 25 października 2012 r., podnosząc, że „oczywiście jeżeli dziecko pozostaje pod władzą rodzicielską obojga rodziców, każde z nich może działać samodzielnie jako przedstawiciel ustawowy dziecka. Także w istotnych sprawach dziecka (art. 97 § 2 k.r.o.) każdy z przedstawicieli ustawowych jest umocowany do złożenia oświadczenia woli odnośnie małoletniego. Czym innym jest bowiem prawo działania w charakterze przedstawiciela ustawowego w relacjach z osobami, urzędami, a czym innym podejmowanie merytorycznego stanowiska w istotnej sprawie dziecka. W tym zakresie musi być uzgodniona wola rodziców, którą oczywiście władny jest skutecznie przedstawić każdy z rodziców. Jednak zawsze odpowiedzialność z uzgodnionej decyzji będą ponosić wspólnie (…)”[14].
Jednocześnie za zbyt kategoryczny należy uznać pogląd przyjmujący, iż „lekarz wahając się, czy zgoda jednego z rodziców w danym przypadku jest wystarczająca, powinien zwrócić uwagę na stosunki panujące w rodzinie i sytuację faktyczną. Wyrażenie zgody przez oboje rodziców może być niemożliwe z powodu oddalenia jednego z nich (np. wyjazdu za granicę, zaginięcia), separacji i braku kontaktu, trwania procedury rozwodowej (…)”[15]. Nie znajduje uzasadnienia obciążanie lekarza obowiązkiem dokonywania ustaleń w zakresie stosunków faktycznych pomiędzy rodzicami dziecka, jak również weryfikowania tego, czy rodzice rzeczywiście wspólnie rozstrzygnęli o istotnej sprawie dziecka. Inaczej należy natomiast ocenić sytuację ujawnienia wobec lekarza sprzeczności stanowisk rodziców, co do udzielenia określonego świadczenia zdrowotnego.
UWAGA!!!!
W sytuacji ujawnionej wobec lekarza rozbieżności stanowisk rodziców co do udzielenia świadczenia zdrowotnego lekarz nie może uznać za wystarczającą zgody jednego z rodziców i udzielić świadczenia zdrowotnego[16]. Rodzice powinni wówczas sami niezwłocznie wystąpić do sądu opiekuńczego o rozstrzygnięcie spornej „istotnej sprawy dziecka”, o takim fakcie może poinformować także lekarz[17]. Jednocześnie lekarz powinien powstrzymać się z podjęciem czynności aż do czasu rozstrzygnięcia sprawy przez sąd opiekuńczy (art. 97 § 2 k.r.o.).
SYTUACJE NAGŁE
W razie niezwłocznej potrzeby udzielenia pomocy aktualizuje się perspektywa interwencji medycznej – zarówno w odniesieniu do zwykłych świadczeń zdrowotnych jak i zabiegów medycznych o podwyższonym stopniu ryzyka na podstawie decyzji lekarza (np. psychiatry) zgodnie z art. 32 ust. 9 i art. 34 ust. 7 u. zaw. lek.:
Lekarz może wykonać czynności, o których mowa w ust. 1 (lub w art. 32 ust. 1 w przypadku odesłania z art. 32 ust. 9), bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta bądź zgody właściwego sądu opiekuńczego, gdy zwłoka spowodowana postępowaniem w sprawie uzyskania zgody groziłaby pacjentowi niebezpieczeństwem utraty życia, ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia. W takim przypadku lekarz ma obowiązek, o ile jest to możliwe, zasięgnąć opinii drugiego lekarza, w miarę możliwości tej samej specjalności.
O wykonywanych czynnościach lekarz niezwłocznie zawiadamia przedstawiciela ustawowego, opiekuna faktycznego lub sąd opiekuńczy.
Stan braku oświadczenia o zgodzie, wywołany koniecznością uzyskania rozstrzygnięcia sądu (art. 97 § 2 k.r.o) należy bowiem traktować jako uzasadniający działanie „bez zgody przedstawiciela ustawowego pacjenta”.
W odniesieniu do osób z zaburzeniami psychicznymi korzystającymi z usług prywatnych placówek medycznych, także w odniesieniu do pacjentów małoletnich może pojawić się również konieczność zastosowania przymusu bezpośredniego w oparciu o art. 18 ustawy o ochronie zdrowia psychicznego, w szczególności, gdy:
dopuszczają się zamachu przeciwko:
- życiu lub zdrowiu własnemu lub innej osoby lub
- bezpieczeństwu powszechnemu lub
- w sposób gwałtowny niszczą lub uszkadzają przedmioty znajdujące się w ich otoczeniu, lub
- poważnie zakłócają lub uniemożliwiają funkcjonowanie zakładu leczniczego udzielającego świadczenia zdrowotnego w zakresie psychiatrycznej opieki zdrowotnej, innego zakładu leczniczego lub jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.
[1] Tak m. in. A. Zieliński, Sądownictwo opiekuńcze w sprawach małoletnich, Warszawa 1975, s. 218; B. Dobrzański, Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Komentarz, Warszawa 1975, s. 666; E. Trybulska-Skoczelas, Komentarz do art. 97 k.r.o., teza 2, (w:) J. Wierciński (red.), Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Komentarz, Lex 2018; J. Gajda, Komentarz do art. 97 k.r.o., teza 3, (w:) K. Pietrzykowski (red.), Kodeks rodzinny i opiekuńczy. Komentarz, Legalis 2018. Także M. Kapko do istotnych spraw dziecka zalicza leczenie, dodając, „szczególnie gdy zachodzi potrzeba przeprowadzenia metody diagnostycznej lub zabiegu stwarzającego ryzyko”, zob. M. Kapko, (w:) E. Zielińska (red.), Ustawa o zawodach …, s. 470 i powołana tam literatura. Z kolei R. Kubiak wskazuje na „decyzje o leczeniu dziecka, a zwłaszcza o zabiegu operacyjnym”, tenże, Prawo medyczne…, s. 346. M. Świderska za sprawy istotne uznaje „sprawy diagnozowania i terapii, zwłaszcza jeśli mają charakter związany z podwyższonym ryzykiem”, zob. M. Świderska, (w:) M. Nesterowicz (red.), Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Komentarz, Warszawa 2009, s. 169.
[2] M. Śliwka zdaje się uznawać, że nie stanowią spraw istotnych dziecka zwykłe czynności lecznicze, tj. badanie, na które zgodę wyrazić może nawet opiekun faktyczny pozbawiony władzy rodzicielskiej, jak również rutynowe świadczenia niezwiązane z ryzykiem dla małoletniego, zob. tenże, Prawa pacjenta…, s. 235–236. D. Karkowska do spraw istotnych dziecka zalicza podejmowanie decyzji co do leczenia dziecka w wypadku poważniejszej choroby. Autorka powołuje jednocześnie wyrok SN z dnia 6 lutego 1969 r., sygn. V KRN 728/68, OSNPG 1969, nr 6, poz. 91, w którym przyznano rodzicom prawo do udzielania zezwolenia na takie czynności dotyczące dziecka jak np. zabieg operacyjny czy pobranie krwi, zob. D. Karkowska, Ustawa o prawach pacjenta…, s. 330.
[3] Tak H. Haak, Władza rodzicielska. Komentarz, Toruń 1995, s. 59; aprobująco także wypowiada się J. Słyk, Rozstrzyganie o istotnych sprawach dziecka w przypadku braku porozumienia rodziców (art. 97 § 2 k.r.o.), Prawo w Działaniu. Sprawy Cywilne 2013, nr 14, s. 78.
[4] B. Janiszewska, Zgoda na udzielenie…, s. 514, zob. także przypis 288.
[5] Ł. Caban, M. Urbańska, (w:) M. Kopeć (red.), Ustawa o zawodach lekarza i lekarza dentysty…, s. 677; tak również A. Fiutak, Prawo medyczne w orzecznictwie z komentarzem, Warszawa 2012, s. 88.
[6] A. Fiutak, Prawo medyczne w orzecznictwie…, s. 88.
[7] R. Kubiak, Prawo medyczne…, s. 346. Ze względów praktycznych Autor dopuszcza jednak w odniesieniu do zabiegów prostych uzyskanie zgody tylko jednego rodzica, chyba że oboje rodzice są na miejscu.
[8] M. Śliwka, Prawa pacjenta w prawie polskim…, s. 200–201.
[9] Zob. J. Mazurkiewicz, (w:) O. Nawrot, A. Wnukiewicz-Kozłowska (red.), Temida w dobie rewolucji biotechnologicznej, Lex/el. 2017.
[10] Tak trafnie D. Karkowska, Ustawa o prawach pacjenta…, s. 330.
[11] Tak np. J. Słyk, (w:) K. Osajda (red.), Kodeks rodzinny i opiekuńczy…, s. 1227 oraz powołane tam orzecznictwo i literatura.
[12] Tak również T. Rek, (w:) H. Izdebski, M. Dercz, T. Rek, Dziecko – pacjent i świadczeniobiorca. Poradnik prawny, Lex/el. 2018.
[13] B. Janiszewska, Zgoda na udzielenie…, s. 514, zob. także przypis 288.
[14] Wyrok Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Krakowie z dnia 25 października 2012 r., sygn. III SA/Kr 1532/11, LEX, nr 1235560; podobnie w wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu z dnia 21 czerwca 2017 r., sygn. IV SA/Po 414/17, Legalis, nr 1624891.
[15] Tak M. Kapko, (w:) E. Zielińska (red.), Ustawa o zawodach…, s. 470.
[16] A. Augustynowicz, I. Wrześniewska-Wal, Praktyczne aspekty postępowania lekarza w razie braku zgody opiekunów prawnych na udzielenie świadczenia zdrowotnego, Pediatria Polska 2013, nr 5, s. 485–490.
[17] J. Ignaczewski, Zgoda pacjenta…, s. 51–52.