Status notatek własnych psychoterapeuty

Jaki jest status prawny notatek własnych terapeuty z sesji psychoterapeutycznych (sporządzanych w trakcie lub po sesji)? Czy można ją wydać pacjentowi, czy stanowi wytwór własny medyka, czy dostęp do niej może pacjentowi pomóc, czy raczej zaszkodzić?

W odniesieniu do psychologów – na gruncie zawartych w przepisach prawa i Kodeksie uregulowań (Rozdział 3 Ustawy o zawodzie psychologa i Samorządzie Zawodowym Psychologów – art. 13 i 14, Kodeks Etyczny PTP z 2 grudnia 2018 roku – artykuł 11, w szczególności zasady zarządzania informacją opisane w pkt 11.3.) utrwaliła się praktyka, zgodnie z którą dokumentację psychologiczna dzieli się na poufną– notatki psychologa, protokoły badania, kwestionariusze, wytwory klienta oraz jawną – opinie psychologiczne, które udostępnia się klientowi. Dokumentacja poufna służy psychologom do celów diagnostycznych oraz planowania i prowadzenia oddziaływań wobec klienta. Stanowi ona materiał źródłowy, którego interpretacja dokonana przez psychologa będzie stanowiła część opracowanej przez niego opinii. Tak więc pacjent czy też jego przedstawiciel ustawowy ma prawo otrzymać opinię, a więc wnioski z przebiegu terapii oraz zaświadczenie potwierdzające odbywanie psychoterapii w wymienionym okresie (tak: Przewodnicząca Polskiego
Towarzystwa Psychologicznego Dr Małgorzata Toeplitz-Winiewska
w piśmie z 2013 roku, znak PTP/149/ZG/12, http://psychologia-konsultanci.pl/wp-content/uploads/2015/10/PISMO-PTP-ZG.2013.pdf).

[…] dokumentacja psychologiczna jest objęta tajemnicą zawodową, zgodnie z art. 14 ustawy o zawodzie psychologa i samorządzie zawodowym psychologów (Dz. U nr 73 z 2001 poz. 763). Z tajemnicy zawodowej mogą psychologa zwolnić wyłącznie sąd i prokuratura. Prawo takie nie przysługuje pacjentowi/klientowi. Dokumentacja psychologiczna, poza tym że niewątpliwie zawiera informacje objęte tajemnicą zawodową, podlega również ochronie właściwej dla danych osobowych. Dokumentacja psychologiczna nie może być w całości udostępniana. Składa się ona z części szczegółowej, poufnej –wszystkie notatki psychologa, protokoły badania, wytwory klienta oraz z opinii, która jest udostępniana klientowi/pacjentowi oraz zleceniodawcy. Poufna dokumentacja pozostaje pod stałą kontrolą psychologa i nikt niepowołany nie może mieć do niej dostępu. Oznacza to, że nie może być wydawana klientowi, ani opiekunom prawnym małoletniego ani innym placówkom psychologicznym czy medycznym. Dokumentacja ta służy dla celów diagnostycznych oraz planowania i prowadzenia oddziaływań wobec klienta. W procesie diagnostycznym wykonywane są testy psychologiczne. Ich protokoły nie mogą być udostępniane nikomu, ponieważ stanowią materiał źródłowy (podobnie jak analizowana próbka krwi) niezrozumiały dla laika. Dopiero interpretacja wykonana przez psychologa, który diagnozował pacjenta i w kontekście innych uzyskanych danych diagnostycznych ( np. wywiadu i obserwacji) stanowi część opracowywanej przez psychologa opinii. Ta opinia jest oczywiście dostępna dla pacjenta czy jego ustawowego przedstawiciela. Szczegółową dokumentację terapeutyczną stanowią zarówno dane zebrane w procesie diagnozy niezbędnej dla zaprojektowania oddziaływania jak i dane z sesji psychoterapeutycznych. Jest to materiał poufny, wyłącznie dla użytku wewnętrznego dla celów planowania i prowadzenia terapii oraz superwizji. Tak więc pacjent czy też jego przedstawiciel ustawowy ma pełne prawo otrzymać opinię, a więc wnioski z przebiegu terapii oraz zaświadczenie potwierdzające odbywanie psychoterapii w wymienionym okresie.”

            Następnie tożsame stanowisko prezentowane było w opracowaniach naukowych dotyczących zasad poufności w zawodzie psychoterapeuty:

„[…] Zagadnienie niezwykle istotne, które powinno zostać omówione podczas zawierania z klientem kontraktu, stanowi kwestia poufności w relacji psychoterapeutycznej. Badania zarówno polskie jak i amerykańskie wykazały, że wytyczne związane z poufnością relacji terapeutycznej wywołują najwięcej dylematów etycznych wśród psychoterapeutów. Wynikająca z normy poufności zasada zachowywania tajemnicy zawodowej przekłada się na kilka zaleceń praktycznych. Po pierwsze, terapeucie nie wolno rozmawiać o kliencie i jego problemach w sytuacjach nieformalnych (np. towarzyskich). Po drugie, jeżeli psychoterapeuta chce posłużyć się historią problemu klienta do celów szkoleniowych, powinien najpierw spytać go o zgodę, a następnie w taki sposób zmodyfikować informacje znaczące, aby ryzyko rozpoznania klienta przez osoby trzecie było jak najmniejsze. Analogiczne zachowanie obowiązuje psychoterapeutów, którzy zamierzają posłużyć się problemem klienta w publikacji naukowej (np. jako ilustracją służącą omówieniu pewnych mechanizmów psychologicznych). Po trzecie, zasada poufności obowiązuje podczas zabezpieczania dokumentacji dotyczącej klienta (notatek z sesji, wyników przeprowadzonej diagnozy, rysunków itp.). Toeplitz Winiewska, przywołując rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 21 grudnia 2006 roku, stwierdza, iż w dokumentacji dotyczącej klienta powinna znajdować się jedynie diagnoza oraz ogólne zapiski na temat przebiegu sesji terapeutycznych (bez szczegółowych wyników badań czy notatek). Natomiast w przypadku potrzeby konsultacji z innym specjalistą, psychoterapeuta ma obowiązek spytać klienta o zgodę na udostępnienie informacji o nim oraz musi w taki sposób przedstawić akta klienta, aby fakty nieistotne dla jego problemu nie zostały ujawnione osobom wydającym opinię. Zasada uzyskiwania zgody klienta na konsultację z innymi specjalistami zostaje osłabiona w sytuacji superwizji. Psychoterapeuta ma obowiązek poddawać swoją pracę regularnej superwizji, w związku z czym jedynie informuje klienta, że wybrane aspekty ich wspólnych spotkań będą analizowane przez innego, doświadczonego psychoterapeutę. Istotne jest, aby zapewnić klienta, że poradnictwo superwizyjne ma na celu jego dobro (np. usprawnienie przebiegu terapii), oraz że superwizor – podobnie jak inni specjaliści – nie uzyska dostępu do szczegółowych informacji dotyczących klienta (Katarzyna Marchewka, Etyka w psychoterapii, Diametros nr 42, 124-149 2014).

            W tym samym duchu wypowiedziało się Ministerstwo Zdrowia w liście do Konsultanta Krajowego w dziedzinie psychologii klinicznej z 20 kwietnia 2016 roku w sprawie udostępniania dokumentacji psychologicznej sporządzonej w podmiocie leczniczym finansowanym ze środków publicznych http://psychologia-konsultanci.pl/wp-content/uploads/2015/10/list-z-20-kwietnia-2016-Ministerstwo-Zdrowia-1.pdf.

W stanowisku tym Ministerstwo Zdrowia wskazało, iż jeśli psycholog udziela świadczeń zdrowotnych w podmiocie leczniczym, powinien odnotować to w dokumentacji medycznej tego podmiotu. Jeśli świadczenia zdrowotne wykonywane są przez psychologa w podmiotach takich jak poradnie, szpitale – to dokumentacja psychologa, stanowi dokumentację medyczną i podlega rygorom ustawy o Prawach Pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta i aktom wykonawczym w zakresie jej prowadzenia, przechowywania i udostępniania. Jednocześnie nawet wówczas, ze względu na specyfikę świadczeń zdrowotnych udzielanych przez psychologa konieczne jest wydzielenie w trakcie pracy z pacjentem dokumentów mających charakter narzędzi badawczych (np. testów psychologicznych), które jako takie nie mieszczą się w pojęciu dokumentacji medycznej.

 

Takie stanowisko odnośnie dokumentacji psychologicznej
prezentuje także Polskie Towarzystwo  Psychologiczne  http://www.ptp.org.pl/modules.php?name=News&file=print&sid=713.

            W przypadku psychoterapeutów, w ogóle brak szczegółowej regulacji ustawowej dotyczącej prowadzenia i udostępniania pacjentom dokumentacji z psychoterapii. Ogólne zasady i standardy dotyczące tej materii zawarto w Kodeksach Etycznych dedykowanych dla tej grupy zawodowej. Poniżej przywołano zapisy dotyczące kwestii tajemnicy zawodowej pojawiające się w kodeksach etycznych poszczególnych towarzystw:

 

Polskie Towarzystwo Psychoterapii Psychodynamicznej

Tajemnica i poufność

Psychoterapeuta psychodynamiczny ma obowiązek dbać o tajemnicę procesu psychoterapeutycznego, co oznacza zachowanie poufności wszystkich informacji przekazywanych przez pacjenta oraz faktu jego udziału w procesie psychoterapii.
Tajemnica może być uchylona, na prośbę pacjenta lub (jeśli to możliwe) po wcześniejszym poinformowaniu pacjenta, wówczas gdy istnieje niebezpieczeństwo związane z zagrożeniem  jego życia lub życia czy zdrowia innych osób. Psychoterapeuta musi uzyskać zgodę pacjenta na dokonanie zapisu elektronicznego sesji oraz przed użyciem materiałów pochodzących z zapisu psychoterapii do celów szkoleniowych, konferencyjnych, certyfikacyjnych. Materiał uzyskany w pracy z pacjentem musi być starannie zabezpieczony przed możliwością zidentyfikowania pacjenta.

 

Polskie Towarzystwo Psychiatryczne, Kodeks Etyki – EUROPEJSKIE STOWARZYSZENIE PSYCHOTERAPII

 

Psychoterapeuci  zobowiązani są w pierwszym rzędzie szanować poufność informacji, otrzymanych od klientów w trakcie pracy psychoterapeutycznej. Ujawniają takie informacje wyłącznie za zgodą danej osoby (lub jej upoważnionego reprezentanta), poza takimi niezwykłymi sytuacjami, w których nieujawnienie informacji wiązałoby się z wyraźnym niebezpieczeństwem dla tej osoby lub dla innych. Zgodę na ujawnienie informacji w normalnym trybie osoba zainteresowana udzielałaby na piśmie.    

Zasada 4.a:Informacje otrzymane w sytuacji relacji klinicznej lub konsultacji, oraz w przypadku analizy danych dotyczących dzieci, studentów, pracowników lub innych osób, są  omawiane tylko w celach zawodowych i wyłącznie z osobami upoważnionymi do zajmowania się daną sprawą. Pisemne i ustne sprawozdania prezentują wyłącznie dane niezbędne w celu diagnostycznym lub w sytuacji skierowania osoby do specjalisty, bądź odpowiedniej placówki, aby, na ile to możliwe, uniknąć nadmiernego naruszenia prywatności.

Zasada 4.b: Psychoterapeuci, którzy prezentują osobiste informacje, uzyskane w trakcie pracy z daną osobą, na piśmie, w trakcie wykładów, lub w inny sposób na forum publicznym, są zobowiązani uzyskać uprzednio odpowiednią zgodę lub dostatecznie utajnić wszelkie informacje, pozwalające na identyfikację.

Zasada 4.c:Psychoterapeuci zabezpieczają przed możliwością ujawnienia wszelkiego rodzaju dokumentację danej osoby, w przypadku swojej nieobecności.

Zasada 4.d:W przypadku pracy z osobami niepełnoletnimi lub z innymi osobami, które nie są w stanie wyrazić dobrowolnej, świadomej zgody, psychoterapeuci dodatkowo troszczą się o ochronę interesów tych osób, a w razie potrzeby konsultują się z osobami, których ta sprawa dotyczy.

Kodeks Etyczny Polskiego Towarzystwa psychologicznego

ZASADA 4. POUFNOŚĆ

Psychoterapeuta jest zobowiązany szanować poufność informacji otrzymanych od klientów w trakcie pracy psychoterapeutycznej. Ujawnia takie informacje wyłącznie za zgodą klienta (lub jego upoważnionego reprezentanta). Wyjątek stanowią takie sytuacje, w których nieujawnienie informacji wiązałoby się z wyraźnym niebezpieczeństwem dla klienta lub dla innych, bądź takie, które regulują inne zasady, np. normy prawne. Zgody na ujawnienie informacji w normalnym trybie osoba zainteresowana powinna udzielić na piśmie.

Zasada 4.a: Informacje otrzymane w sytuacji relacji klinicznej lub konsultacji oraz w przypadku analizy danych dotyczących dzieci, studentów, pracowników lub innych osób  są omawiane tylko w celach zawodowych i wyłącznie z osobami upoważnionymi do zajmowania się daną sprawą. Pisemne i ustne sprawozdania powinny zawierać wyłącznie dane niezbędne dla ustalenia diagnozy lub skierowania osoby, której dotyczą, do specjalisty bądź odpowiedniej placówki, aby, na ile to możliwe, uniknąć naruszania prywatności.

Zasada 4.b: Psychoterapeuta, który prezentuje osobiste informacje uzyskane w trakcie pracy z klientem, w sprawozdaniach, artykułach, w trakcie wykładów lub w inny sposób na forum publicznym, jest zobowiązany uzyskać uprzednio odpowiednią zgodę lub zmodyfikować wszelkie informacje tak, aby uniemożliwić identyfikację osoby, której dotyczą.

Zasada 4.c: Psychoterapeuta jest zobowiązany do ochrony i zabezpieczenia dokumentacji prowadzonej zgodnie z wymogami placówki w której pracuje.

Zasada 4.d: W przypadku pracy z osobami niepełnoletnimi psychoterapeuta jest zobowiązany do uzyskania zgody rodziców dziecka lub opiekuna prawnego na stosowanie oddziaływań terapeutycznych. Wobec osób, które nie są w stanie wyrazić dobrowolnej, świadomej zgody (np. pacjentów z rozpoznaniem psychozy), psychoterapeuta dodatkowo troszczy się o ochronę ich interesów, a w razie potrzeby konsultuje się z osobami im bliskimi.

            Jak widać przytoczone postanowienia statuują wyłącznie ogólne zasady i standardy dotyczące zagadnienia tajemnicy zawodowej psychoterapeuty, nie udzielając wprost odpowiedzi o status prawny notatek z sesji terapeutycznych.

Nie bez znaczenia dla oceny statusu prawnego notatek własnych psychoterapeuty jest, z braku wyraźnych regulacji normatywnych, utrwalona praktyka zawodowa. W szczególności, za brakiem obowiązku udostępniania pacjentowi na jego żądanie notatek własnych z sesji terapeutycznych przemawia fakt, iż żaden przepis prawa nie nakłada na psychoterapeutów obowiązku ich prowadzenia, mają one charakter uproszczony, są sporządzane na potrzeby własne terapeuty, służą terapeucie aby uporządkować jego pracę, cechują się pewną skrótowością i z perspektywy pacjenta często nie byłyby pomocne, a wręcz mogłyby zaszkodzić w dalszym procesie terapeutycznym. W praktyce terapeuta skupiając się na wypowiedziach pacjenta, notuje swoje hipotezy, pytania, przemyślenia jedynie hasłowo, pacjent z dużą dozą prawdopodobieństwa nie byłby w stanie ich prawidłowo rozczytać, zinterpretować, poza tym terapia ma charakter procesu dynamicznego, zatem pytania i problemy pojawiające się w trakcie kolejnych sesji ewoluują, dopiero prawidłowa interpretacja wszystkich danych zebranych w procesie diagnozy (wywiadu, obserwacji) jak i z samych sesji terapeutycznych, może stanowić wartościową informację dla pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego.

Odpowiedź:

notatki własne psychoterapeuty stanowią część poufną dokumentacji z psychoterapii, oznacza to, że dokumentacja taka nie powinna być udostępniana pacjentowi, jego opiekunowi prawnemu czy innym placówkom psychologicznym lub medycznym. Dokumentacja ta służy terapeutom wyłącznie dla celów diagnostycznych oraz planowania i prowadzenia oddziaływań wobec klienta. Psychoterapeuta ma obowiązek zabezpieczenia i ochrony notatek własnych z sesji terapeutycznych przed nieuprawnionym dostępem osób trzecich.

 Zasadnym wydaje się twierdzenie, iż podobnie jak w przypadku psychologów – pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy ma pełne prawo otrzymać opinię, a więc wnioski z przebiegu terapii oraz zaświadczenie potwierdzające odbywanie psychoterapii w wymienionym okresie. Poza tym pacjent, o ile psychoterapia świadczona jest w podmiocie leczniczym, może zwrócić się o udostępnienie dokumentacji medycznej z terapii prowadzonej w tym podmiocie, w której to dokumentacji psychoterapeuci dokonują zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa wpisów z kolejnych sesji psychoterapeutycznych. Notatki własne psychoterapeuty z uwagi na ich charakter, nie stanowią jenak części tej dokumentacji medycznej i nie podlegają udostępnieniu.